Smärtplåster recept

Opioider

Opioider existerar många verksamma analgetika nära nociceptiv smärta dock måste alltid kombineras tillsammans med laxantia (oftast behövs både mjukgörare t ex Laktulos/Movicol samt laxantia t ex Laxoberal) samt ibland tillsammans antiemetika såsom Primperan alternativt Postafen. Cirka ett tredjedel från samtliga patienter mår illa från opioider.

Antiemetika är kapabel oftast trappas ut efter enstaka tidsperiod, däremot ej laxantia.

Ett fåtal patienter får svåra obstipationsbesvär nära opioidbehandling var vanliga laxantia besitter dålig utfall. Detta är kapabel behandlas tillsammans med subkutan spruta från metylnaltrexonbromid (Relistor) alternativt peroral opioidreceptorantagonist (Moventig, Rizmoic), vilket oftast resulterar inom defekation inom 30 minuter.

detta finns dock ett viss fara på grund av tarmperforation från Relistor.

• Perorala morfinpreparat
  Förstahandsval, huvudsakligen inom slow-release-form. detta bör ständigt finnas resurser mot snabbverkande morfin nära genombrottssmärta.

  
  Dolcontin existerar enstaka slow release-beredning från morfin vilket ges inom tvådos. Oxikodon (Oxycontin) äger likvärdig inverkan likt Dolcontin samt äger viss dokumenterad inverkan vid neurogena smärtor nära icke-maligna tillåtelse (t ex zoster-smärtor).

  Oxycontin kunna även användas nära manifest njursvikt. Oxikodon besitter dubbelt sålunda upphöjd biotillgänglighet än morfin samt existerar därför dubbelt därför potent, d v s 5 mg  Oxikodon motsvarar 10 mg morfin nära oralt intag.

  
  Kombinationspreparat tillsammans med Oxikodon + Naloxon (Targiniq) får anses existera en andrahandspreparat tillsammans anledning från för att detta finns maxdos på grund av naloxon för att ta hänsyn till.

• Fentanylplåster
  Fentanyl-plåster (t ex Durogesic alternativt Matrifen) existerar en god alternativ nära konstant smärta, särskilt ifall detta finns anklagelse angående bristande absorption via tarmen.

  ett sektion patienter uppskattar för att undvika ta tabletter, förstoppningsrisken existerar även inom regel lägre. Erfarenhetsmässigt förmå man vandra in tillsammans med fentanylplåster inom lägsta dos (12 µg) då patienten äger behov från ca 20–40 mg morfin peroralt per dygn.

  
  Vid passage ifrån perorala opioider mot fentanylplåster bör den ekvivalenta dygnsdosen sänkas tillsammans ca 25 % tillsammans med anledning från variation inom absorption.

  sårskydd 25 µg/h motsvarar ca 40–80 mg peroralt morfin (enligt testad kunskap, FASS anger högre morfindoser). Ta hjälp från ett konverteringstabell (se länk nedan). Sista tablettdosen ges samtidigt likt plåstret appliceras eftersom detta tar 12–16 timmar innan plåstret blir verksamt. Likaså måste man tänka vid för att effekten sitter kvar cirka 12 timmar angående plåstret sätts ut. Plåstret byts plats tredjeplats dygn (72h), en fåtal patienter behöver byta oftare.

  Fentanyl inom högre doser än 300 µg äger oftast ingen påverkan samt färsk smärtanalys behöver göras.

• Kortverkande opioid
  Ges ständigt till behandling från genombrottssmärta, t ex morfin (Morfin) alternativt Oxikodon (Oxynorm) inom 1/6 mot 1/12-del från dygnsdosen. Ju högre dygnsdos, desto lägre andel vid-behovs-dos. Morfin samt oxikodon existerar dosekvivalenta nära parenteral tillförsel.

• Ketogan
  Ketobemidon (Ketogan) bör undvikas vid bas från upphöjd tillvänjningsrisk samt svag evidens på grund av cancersmärta samt ytterligare långvarig smärta.

Opioidbehovet existerar synnerligen individuellt samt någon maxdos finns ej. således länge patienten upplever smärta samt ej blir cerebralt påverkad behöver man ej existera orolig till höga doser. detta finns patienter likt ej ens blir påverkade från gramdoser morfin.

Morfinpumpar

Om tablett- alternativt plåsterbehandling ej existerar möjlig används subkutan tillförsel, helst tillsammans med någon typ från pump till kontinuerlig smärtlindring.

angående smärtan existerar instabil samt svängande bör detta finnas tillfälle för att ge bolusdoser. Pumpar är kapabel enkelt förskrivas vid hjälpmedelskort. inom livets slutskede, då patienten existerar sängliggande, används tillsammans med fördel sprutpump till subkutan administrering. Den existerar enkel för att ladda tillsammans ett vanlig injektionsspruta samt ej svår för att nyttja även ifall man existerar ovan.

Om patienten behöver stora doser morfin parenteralt, samt detta ej ryms inom enstaka injektionsspruta, bör man byta mot hydromorfon (Palladon), vilket existerar fem gånger således potent likt morfin.

nära omräkning är kapabel man tillsammans med fördel nyttja sig från enstaka konverteringstabell (se länk nedan).

Det finns flera andra typer från pumpar på grund av intravenöst/epiduralt/spinalt bruk. Även dessa är kapabel programmeras på grund av övervakning från bolusdoser, dock existerar ej lika lätta för att nyttja angående man ej existerar van. Man förmå även nyttja sig från infusorer (Baxter) såsom är kapabel förskrivas vid anvisning, man anger hur länge infusorn bör fungera, finns ifrån några timmar mot flera dagar.

Övergång ifrån peroral administration

Vid passage ifrån peroral mot subkutan alternativt intravenös ledning reduceras den perorala dosen från morfinpreparat mot 1/3-1/2 från dygnsdosen.

Antiinflammatoriska smärtstillande medicin, NSAID.

Oxikodon besitter ett större biotillgänglighet än morfin samt den parenterala dosen kunna bli nästan lika massiv liksom den perorala. Smärtlindringen kontrolleras tillsammans med VAS/NRS-skattning samt dosen justeras därefter.

Exempel vid ett konverteringstabell (PDF) till byte mellan olika opioider finns publicerad från smärtenheten vid Höglandssjukhuset (se länk).

Paracetamol samt COX-hämmare (NSAID)

Opioider bör, i enlighet med WHO:s smärttrappa, kombineras tillsammans paracetamol.

Vanligtvis används maxdos 1 g x 4. ifall patienten äger svårt på grund av för att ta tabletterna är kapabel man steg ut dessa. detta går oftast god utan för att opioiddosen behöver höjas särskilt många. Studier besitter demonstrerat för att paracetamol ofta förmå undvaras. detta äger vid senare period även diskuterats toleransutveckling mot paracetamol.

Coxhämmare existerar en utmärkt tillägg nära rörelsesmärta samt var man misstänker inflammatoriskt inslag, exempelvis Naproxen 500 mg x 2, lägre doser nära reducerad njurfunktion.

Parenterala alternativ existerar Toradol (Cox-1-hämmare) liksom förmå ges i.v samt s.c alternativt Dynastat (Cox-2-hämmare) likt förmå ges i.v, i.m. samt s.c. Dessa förmå existera utmärkta medicin för att nyttja till för att avbryta en smärttillstånd.

Cox-1-hämmare ger ökad blödningsbenägenhet, Cox-2-hämmare ger ökad trombosrisk, titta nedan. Ibuprofen bör ej ges mot patienter tillsammans Trombyl.

Coxhämmare bör användas tillsammans försiktighet mot äldre patienter samt nära njursvikt. Diklofenak rekommenderas ej, främst av.

Warner T. Mitchell J. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the vårdcentral. FASEB J. 2004 May;18(7):790-804.

Kortison

Kortison är kapabel lindra huvudvärk nära hjärntumörer, liksom skelettsmärta nära metastaser, trycksymtom nära stora tumörer intratorakalt samt intraabdominellt.

Traditionellt används Betametason (Betapred) då detta existerar enklare för att svälja än tabl Prednisolon.

Lämplig dosering existerar tabl Betapred 0,5 mg 4–12 tabl x 1. ifall tablettbehandling ej existerar möjlig är kapabel Betapred intravenöst alternativt intramuskulärt. Betapred existerar dosekvipotent nära peroral respektive parenteral beredning.

Intrakraniella tumörer kräver ofta högre doser, maxdosen existerar 16 mg Betapred samt ges helst inom tvådos, förslagsvis kl 8 samt kl 14. Tänk vid för att högdos kortison ej bör ges kvällstid pga biverkningar inom form eller gestalt från sömnsvårigheter.

Man skall eftersträva lägsta tänkbara dos utan för att besvären återkommer. Glöm ej för att granska blodsocker regelbundet. Ulcusprofylax existerar sällan nödvändigt nära kortisonbehandling mindre än 4 veckor.

Antikolinergika

Vid kramptillstånd inom glatt muskulatur, exempelvis nära ileus alternativt galstensanfall, används Buscopan 1-2 ml s.c. (max 100 mg/24h) alt Robinul ½-1 ml s.c., vilket kunna återkomma plats 8:e timme.

Neuropatisk smärta

Vid cancer förekommer ofta blandsmärta; både nociceptiv samt neuropatisk smärta.

Typiska symtom nära neuropatisk smärta existerar brännande alternativt elektrisk smärta utmed ett perifer nervs utbredning. Även hyperalgesi förmå existera en indikator vid neuropatisk smärta.

• Gabapentin (Neurontin) inom stigande dos upp mot 900 mg x 3 existerar förstahandsval nära ren neuropatisk smärta. Oftast räcker dygnsdoser vid 1 200–1 800 mg till palliativa cancerpatienter.

  Preparatet bör trappas upp samt även trappas ut. Lämplig startdos existerar 300 mg x 1 såsom trappas upp tillsammans med ett kapsel dagligen.

• Amitriptylin (Saroten) 10–25 mg mot natten ger oftast god analgetisk konsekvens dock detta förmå ta upp mot 2 veckor innan inverkan ses. utmattning existerar enstaka vanlig biverkan dock detta förmå ofta existera från godo då preparatet tas mot natten.

• Pregabalin (Lyrica) ges inom tvådos dock äger annars ingen större fördel jämfört tillsammans med gabapentin. Initialdos existerar 75 mg x 2, ökas i enlighet med FASS. Lyrica kunna dock äga ett små fördel ifall samtidig ångestkomponent finns. Beakta toleransutveckling.

• Metadon (Metadon) äger resultat även vid NMDA-receptorn samt är kapabel därför prövas nära huvud sensitisering (ökad NMDA-aktivitet spinalt) samt även nära neuropatisk smärta samt nära blandsmärtor.

  Metadon ges företrädesvis inom nedsänkt dos såsom tillägg mot befintlig opioidbehandling såsom då ofta är kapabel reduceras. eftersom metadon existerar mer svårstyrt, p g a sin speciella halveringstid, behövs vana för att nyttja detta preparat, ta därför hjälp från expert inom palliativ läkemedel alternativt smärtspecialist.

• Tapentadol (Palexia) existerar verksamt både mot nociceptiv samt neuropatisk smärta samt äger SNRI-egenskaper.

  Evidensläget till palliativa patienter existerar begränsat.

Svårbehandlade smärttillstånd

Tveka ej för att kontakta smärtspecialist nära svårbemästrad smärta! detta finns flera sätt för att komma mot rätta tillsammans svårbehandlade smärttillstånd.

• Strålbehandling förmå ge utmärkt smärtlindring nära skelettmetastaser liksom palliativ cytostatika nära vissa tumörsjukdomar.

  Konsultera onkologen!

• Opioidrotation förmå artikel inledande åtgärd, d v s man byter mot annat dosekvivalent opioidpreparat på grund av för att nå ett förbättrad analgetisk påverkan.

• Esketamin (Ketanest) kunna existera en god alternativ till för att behandla svåra smärttillstånd. Dosering bör diskuteras tillsammans smärtspecialist samt patienten bör artikel inneliggande.

• Nervblockader kunna prövas liksom neurokirurgiska ingrepp då inget annat fungerar, exempelvis intratekal smärtlindring.

  Ta förbindelse tillsammans med smärtspecialist på grund av samtal.

• Patienter tillsammans med akut svårbemästrad smärta bör erbjudas sedering inom väntan vid ytterligare behandling. Lättast åstadkommes något som är kortvarigt eller inte permanent sedering tillsammans midazolam (Dormicum) subkutant alternativt intravenöst. Intitialdos existerar 0,4 mg/h tillsammans ökning 0,2 mg/h mot sedering uppnås.

  angående sömn önskas direkt börjar man tillsammans 0,8 mg/h. 1-2,5 mg i.v. förmå ges liksom första stötdos. Undvik diazepam (Stesolid) p g a utdragen halveringstid (upp mot 70 timmar).

• Strålbehandling kunna ge utmärkt smärtlindring nära skelettmetastaser liksom palliativ cytostatika nära vissa tumörsjukdomar. Konsultera onkologen!

Glöm ej försvunnen för att detta finns icke-farmakologiska behandlingsmetoder på grund av smärtlindring såsom TENS, nålterapi, avslappnande behandlingar, beröringsterapier (taktil massage) tillsammans med mera!

Var energisk tidigt, smärta föder smärta.

Otillräckligt behandlade smärttillstånd existerar svårare för att komma mot rätta med.

När allt tycks prövat samt patienten ändå upplever smärta bör man ställa sig frågan angående patienten besitter någon ytterligare obehandlad "smärta" således kallad "total pain", d v s psykisk, social alternativt existentiell problematik. Icke bearbetade händelser samt tillåtelse förmå upplevas liksom smärta från patienten samt adekvata åtgärder såsom stödjande konversation är kapabel då ge bidra mot symtomlindring.

Palliativ läkemedel samt vård.

Liber 2012

Smärta samt smärtbehandling

---

Att bedöma, utreda samt behandla våra patienters upplevelse från smärta existerar ett elementär sektion från allt anestesiologiskt jobb. Förväntad smärta skall ständigt värderas inom detta perioperativa arbetet inför kirurgiska ingrepp samt inom flera fall utgör smärtan detta centrala medicinska problemet inom sig, både före samt efter kirurgi.

Handla passform Therapy Smärtplåster, 10 st vid Apoteket.se på grund av 309,00.

Patienter tillsammans med ett preoperativt känd smärtproblematik utgör ofta en större postoperativt smärta än normalt samt förmå behöva ett speciell preoperativ förberedelse. flera gånger kräver dessa patienter längre tidsperiod vid enstaka postoperativ objekt än normalt vilket klokast planeras in inom förväg.

Smärtan förmedlas via nociceptiva alternativt neurogena smärtbanor, inom tillägg mot psykologiska samt psykosociala faktorer såsom påverkar upplevelsen från smärta.

Smärtupplevelsen existerar ständigt subjektiv. Smärtupplevelsen varierar tillsammans personlighetsdrag samt graden från grundläggande smärtkänslighet. Den förvärras inom regel från nedstämdhet, bekymmer, fruktan samt ångest. Smärtan kunna artikel akut, subakut alternativt kronisk alternativt enstaka kombination från dessa. Kronisk smärta ger ofta kraftigt nedgången livskvalitet. Komplicerad smärtbehandling sköts bäst från tvärprofessionella grupp tillsammans med specialisering vid smärta.

inom denna guide berörs endast enstaka förenklad utgåva från farmakologisk behandling från smärta tillsammans med alternativt utan regionala blockader liksom epiduralanestesi alternativt intratekal anestesi. förståelse samt förtrogenhet tillsammans olika opioider tillhör grundläggande anestesiologisk kompetens. Vanligen ges farmakologisk behandling tillsammans med medicin peroralt, intravenöst, intramuskulärt, subkutant alternativt regionalt via kvarliggande katetrar.

inom dessa katetrar ges vanligen dock ej ständigt enstaka kombination från lokalanestesimedel samt ett opioid inom kontinuerlig infusion. Denna guide berör inom huvudsak farmakologisk behandling från vuxna, på grund av smärtbehandling från ungar hänvisas mot speciell litteratur. på denna plats finner ni enstaka guide på grund av konventionell smärtbehandling, ekvipotenser till olika opioder, grundläggande farmakokinetik, olika anvisning till smärtbehandling peroralt, epiduralt, intratekalt samt nära patientkontrollerad behandling (PCA).

Peroperativt ges vanligen opioider intravenöst, lokalanestesi ges inom laparoskopiska portar alternativt inom sårkanterna samt regionala blockader läggs då detta existerar tillämpligt.

Vid behandling från komplicerad smärta måste ständigt ett smärtanalys ligga ner mot bas på grund av behandlingen. inom smärtanalysen ingår enstaka gradering från smärtan, till detta ändamål finns flera olika skalor, t ex VAS-skalan.

inom tillägg görs ett analys från patientens livskvalitet samt psykiska ställning eller tillstånd. Den nociceptiva smärtan kunna indelas inom somatisk samt visceral smärta. Somatisk nociceptiv smärta kommer inom inledande grabb ifrån hud, subkutis, muskler samt skelett. Den viscerala smärtan kommer inom huvudsak ifrån inre bukorgan, intrathorakala kroppsdel, pleura alternativt peritoneum.

Neurogen smärta kommer inom huvudsak ifrån perifera nerver, ryggmärg alternativt tumörinväxt inom nervvävnad. Denna smärta existerar ofta inflammatoriskt betingad. Smärtan bör bedömas om den existerar vällokaliserad, diffus alternativt utstrålande. Nociceptiv smärta kunna ofta beskrivas vilket t.ex. molande, dov, värkande, bultande, tryckande, huggande alternativt skärande. Visceral nociceptiv smärta beskrivs ofta liksom kramplik alternativt tryckande.

Neurogen smärta är kapabel beskrivas likt brännande, ilande, stickande, kliande, kramplik alternativt utstrålande.

Muskuloskeletal smärta existerar oftast nociceptiv somatisk tillsammans med en inflammatoriskt inslag. Denna smärta lämpar sig till behandling tillsammans basala analgetika plus NSAID, steroider alternativt opioider. ASA existerar olämpligt nära blödningsproblem alternativt gastrit.

inom vissa fall används regional anestesi, immunosuppression alternativt ytterligare adjuvant behandling såsom t.ex. strålbehandling, radiologisk behandling, fysioterapi, TNS, immobiliserande sårskydd (ortos/gips) alternativt ortopedisk kirurgi. kroppslig träning äger ofta god påverkan vid kronisk benign smärta.

Smärta ifrån viscera kunna upplevas såsom molande, tryckande samt existera många svår, ofta tillsammans med inslag från ”referred pain” tillsammans med strålning mot motsats till vänster skuldra (lever) alternativt vänster skuldra alternativt rygg (pankreas, mjälte, ventrikel).

Behandling förmå existera lämpligt tillsammans med opioider, regionala blockader (epiduralanestesi) alternativt NSAID, inom svåra fall intratekal kateter tillsammans med enstaka blandning från opioder samt lokalanestesimedel. Undvik NSAID nära gastrit/ulcus samt graviditet.

Farmakologisk behandling från smärta baseras vid lätta alternativt medeltunga analgetika dock värderas ständigt efter förväntad smärta likt baseras vid uppfattning ifall kirurgins art, förväntad smärta samt den aktuella patientens situation.

liksom lätta analgetika räknas paracetamol, acetylsalicylsyra samt NSAID-preparat. NSAID-preparat anses olämpliga nära fara på grund av njursvikt, ökad blödningsbenägenhet alternativt förväntad bennybildning vilket nära rekonstruktiv ortopedisk kirurgi alternativt ÖNH-kirurgi.

The Critical-Care Pain övervakning Tool (CPOT)

Indicator	Score	Description	Score
Facial expression	Relaxed, neutral	No muscle tension observed	0
Tense	Presence of frowning, panna lowering, orbit tightening and levator contraction or any other change (e.g. opening eyes or tearing during nociceptive procedures)	1
Grimacing	All previous facial movements plus eyelid tightly closed (the patient may present with mun open or biting the endotracheal tube)	2
Body movements	Absence of movements or normal position	Does not move at all (doesn’t necessarily mean absence of pain) or normal position (movements not aimed toward the pain site or not made for the purpose of protection)	0
Protection	Slow, cautious movements, touching or rubbing the pain site, seeking attention through movements	1
Restlessness/Agitation	Pulling tube, attempting to sit up, moving limbs/thrashing, not following commands, striking	2
Compliance with the ventilator (intubated patients)	Tolerating ventilator or movement	Alarms not activated, easy ventilation	0
Coughing but tolerating	Coughing,, alarms may be activated but stop spontaneously	1
Fighting ventilator	Asynchrony: blockering ventilation, alarms	2
OR
Vocalization (extubated patients)	Talking in normal tone or no sound	Talking in normal tone or no sound	0
Sighing, moaning	Sighing, moaning	1
Crying out, sobbing	Crying out, sobbing	2
Muscle tension	Relaxed	No resistance to passive movements	0
Evaluation bygd passive flexion and extension of upper limbs when patient fryst vatten at rest or evaluation when patient fryst vatten being turned	Tense, rigid	Resistance to passive movements	1
Very tense or rigid	Strong resistance to passive movements or incapacity to complete them	2
Total	_/8	(Gélinas et al., 2006)

Paracetamol

Paracetamol existerar en basanalgetikum tillsammans med relativt erhålla biverkningar inom terapeutiska doser, vanlig behandling mot vuxna existerar 1 g x 4 inom maximalt enstaka sju dagar.

Paracetamol förmå även ges nära förhöjda levertransaminaser (< 4 μkat/L) dock ej nära förhöjt galla pigment, förhöjt PK alternativt nära akut leversvikt. ett kombination från paracetamol samt NSAID såsom ibuprofen förmå lindra främst muskuloskeletal smärta från enkel mot måttlig grad dock även ytterligare lindrig smärta. nära måttlig mot medelsvår smärta är kapabel paracetamol inom kombination tillsammans NSAID alternativt kodein fungera väl.

Transdermalt fentanyl existerar godkänt till behandling från långvarig svår opioidkänslig smärta.

en alternativ mot denna kombination existerar tramadol vilket monoterapi alternativt inom kombination tillsammans med paracetamol samt ev. NSAID. Den inflammationshämmande effekten från NSAID utnyttjas bäst nära muskuloskeletal smärta var även intravenös tillförsel kunna existera lämpligt postoperativt, t ex tillsammans ketorolac alternativt toradol. Patienter tillsammans med fara till magbesvär bör även ges en slemhinneskydd, t ex inom struktur omeprazol 20 mg x 1.

Opioider

Vid måttlig mot svår smärta existerar ofta enstaka morfinbaserad analgesi för att föredra inom detta perioperativa omhändertagandet.

Per os kunna då paracetamol plus t ex oxikodon (OxyContin) ges inom premedicineringen samt fortsättningsvis postoperativt. Denna regim förmå kompletteras tillsammans med en adjuvant farmaka ifall man förväntar sig neurogen smärta, t ex inom form eller gestalt från gabapentin (300-1200 mg). Preparat vilket används nära behandlingen från svår smärta utgörs ofta från opioider vilket morfin, ketobemidon, oxikodon, fentanyl alternativt metadon.

Ytterligare opioider finns på grund av den likt existerar speciellt intresserad.

Opioidernas fysiologiska effekter existerar enstaka smärthämning vid flera nivåer, både inom hjärnan, ryggmärgen samt perifera nerver. Opioider ger enstaka kraftigt smärtlindrande konsekvens främst via opioidreceptorer inom CNS, via my- kappa- alternativt deltaopioidreceptorer. Endorfiner samt enkefaliner äger naturliga smärtlindrande effekter inom CNS jämte balansering från flera olika neurotransmittorsubstanser, t ex noradrenalin samt GABA.

Endogent verkar dynorfiner vid my samt främst kappareceptorer. Enkefaliner verkar vid deltareceptorer. Endorfiner verkar inom huvudsak vid myreceptorer samt beta-endorfiner verkar vid my- samt kappareceptorer. Morfin ger god smärtlindring dock förmå även ge anxiolys, upprymdhet, nedstämdhet, sedering, somnolens, drömmar, hosthämning, illamående, klåda, hallucinationer, förstoppning samt andningsdepression. seriös andningsdepression ses sällan utan samtidig sederingseffekt.

nära för hög dos ses ett tilltagande somnolens samt successiv tillväxt från rörelse hämning, stupor samt koma samt andningsdepression. Opioider ger enstaka sänkning från puls samt blodtryck, potenta opioider ger ofta bradykardi. Andningen blir nära för hög dos långsam samt otillräcklig tillsammans mios, cyanos, stupor samt slutligen kardiovaskulär sammanbrott. Opioider existerar vanligaste orsaken mot dödsfall nära överdoseringar inom samband tillsammans missbruk.

Opioider nära långvarigt bruk ger även ett neuroendokrin effekt inom form eller gestalt från hämning från GnRH likt är kapabel orsaka ett minskning från FSH, LH samt testosteron.

Vidare begränsas CRF vilket orsakar enstaka minskning från ACTH samt kortisol. Man begränsar även ADH via KOPR. Opioider stimulerar frisättningen från prolaktin. Bland dem fysiologiska effekterna från opioider noteras enstaka pupillsammandragande resultat tillsammans mios liksom existerar dosberoende. Man får även enstaka viss histaminfrisättning samt enstaka hämning från immunsystemet. Klåda existerar vanligt nära för hög dos.

Man får enstaka nedgången magtarmmotilitet samt nedgången sekretion tillsammans med ett förstoppande resultat. Detta tar man hänsyn mot inom kompositionen från läkemedlet Targiniq liksom förutom ett opioid även innehåller naloxon. Vidare ökar trycket inom gall- samt urinvägar, varför morfin existerar mindre lämpligt nära gallvägs- alternativt uretärspasm.

Avslutning från opioidbehandling

All behandling tillsammans opioider bör begränsas inom tiden till för att undvika besvärande biverkningar, neuroendokrin konsekvens samt minimera risken till beroendeutveckling.

nära lyckad kirurgi behöver opioidbehandling sällan pågå inom mer än tre veckor, ofta ej mer än ett sju dagar. Redan efter en par veckors behandling tillsammans med opioider förmå man titta ett toleransökning samt abstinensbesvär nära utsättning. till för att undvika beroendeutveckling är kapabel man skifta behandlingsregim samt utnyttja kombinationer från anestesiologisk blockadteknik samt variera mellan medelstarka samt starka analgetika.

nära komplicerad smärtbehandling bör patienten ständigt remitteras mot enstaka reception tillsammans speciell kompetens inom smärtbehandling. lyckad behandling existerar ofta en tvärprofessionellt samarbete mellan flera olika specialiteter var god kunskap ifall bakomliggande patofysiologi samt patientens individualitet samt särskilda behov existerar nödvändigt. nära långvarig opioidbehandling bör dosen trappas ner då sålunda existerar möjligt.

ett lämplig dosreduktion existerar ca 20 % per situation tillsammans en par dagars mellanrum. nära svårigheter tillsammans med seponering från opioider kunna behandling tillsammans klonidin alternativt narkotisk substans underlätta utsättningen.

Konventionell smärtbehandling

---

Här presenteras olika behandlingar samt doser till postoperativ smärtbehandling. Vanligtvis ges farmakologisk behandling inom kombination tillsammans olika typer från regional anestesi.

Nedan avser postoperativ standardbehandling liksom ofta kombineras tillsammans ledningsblockader alternativt infiltrationsanestesi.

Här existerar några olika förslag vid vanlig smärtbehandling:

• Paracetamol (Perfalgan, Alvedon, Panodil) 1 g x 4 mot myndig per os alternativt intravenöst (rektal ledning existerar numera ovanligt).
• Ketogan (ketobemidon) 1-2,5–5 mg inom v/i m nära behov.

  Normaldos 4–6 ggr/dygn. Ketogan är kapabel även ges per os 5 mg x 4. Ketogan kunna nära svåra smärttillstånd kombineras tillsammans narkotisk substans intravenöst, 1,5 mg/ml 1-2 ml/t (K + K)).

• Morfin (morfin) 1-2-5 mg intravenöst nära behov. Normaldos 4–6 ggr/dygn. Vanlig dos: 5 mg x 3.
• OxyContin (oxikodon) per os 10-20 mg x 2, 1-2-5 mg intravenöst nära behov.
• OxyNorm (oxikodon) per os 5 mg nära behov, högsta x 4.
• Targiniq (oxikodon + naloxon) 20 mg/10 mg x 2.
• Depolan (morfin) per os 10-30 mg x 2.
• Palexia Depot (tapentadol)  50 mg x 2 (max 500 mg/dygn)
• Voltaren (diklofenak) 50-100 mg x 2.
• Tramadol (tramadol) 50-100 mg x 1-3 per os.
• Arcoxia (etoricoxib) 60-120 mg x 1.

  Dosreduktion hos äldre.

• Dynastat (parecoxib) 40 mg x 1.
• Toradol (ketorolak) 15-30 mg x 1.
• Lyrica (pregabalin) 150 mg x 2-3.

Opioider – Ekvipotenser

---

Farmakokinetik till opioider

---

Morfin

Maximal koncentration inom blodet uppnås inom 10-20 minuter. Distributionsvolymen existerar ca 3 L/kg tillsammans enstaka plasmaproteinbindning vid ca 35%. Clearance är ca 24 ml/min*kg och halveringstiden existerar ca 2-3 timmar.

Morfin äger ej dosberoende kinetik. dem viktigaste metaboliterna existerar morfin-3-glukuronid (saknar analgetisk effekt) samt morfin-6-glukuronid (mer potent än morfin själv). Morfin samt dess metaboliter genomgår enterohepatisk cirkulering. Eliminationen från morfin sker främst genom glukuronidering samt utsöndringen från oförändrat morfin inom urinen utgör <0,1%.

Fentanyl (fentanyl)

Plasmakoncentrationen av fentanyl sjunker snabbt efter enstaka i.v. injektion.

Fentanylets eliminationsförlopp existerar trifasiskt med halveringstider vid cirka 1 minut, 15 minuter samt 6 timmar. Distributionsvolymen inom detta centrala kompartementet existerar cirka 15 liter samt den totala distributionsvolymen existerar cirka 400 liter.

Versatis (lidokainplåster 5 %) existerar indicerat till symtomlättnad från neuropatisk smärta orsakad från tidigare bältros (PHN) hos vuxna (Fass).

Sekundära höjder inom plasmanivån förmå förekomma.

Fentanyl är bundet till plasmaproteiner mot ca 80 – 85 %. Fentanyl metaboliseras snabbt inom huvudsak inom levern via CYP3A4 samt då mot största delen via oxidativ N-desalkylering. Clearance är cirka 0,5 l /timme/kg. Cirka 75 % av dosen elimineras inom 72 timmar. Cirka 10 % utsöndras oförändrad. Halveringstiderna förmå förlängas speciellt hos äldre alternativt efter upprepad dosering.

Fentanyl transdermalt

Efter den inledande appliceringen från plåstret ökar serumkoncentrationen av fentanyl gradvis.

Den jämnar vanligen ut sig efter 12–24 timmar samt förblir relativt konstant beneath resten från den 72 timmar långa appliceringsperioden. Serumkoncentration nära steady-state uppnås nära slutet från den andra 72-timmarsappliceringen samt denna bibehålls beneath efterföljande appliceringar från ett depotplåster i identisk storlek. vid bas av ackumulering är värdena för AUC och Cmax under en doseringintervall vid steady state ungefär 40 % högre än efter enstaka engångsapplicering.

upphöjd variation från plasmakoncentrationerna mellan individer besitter observerats.

Rapifen (alfentanil)

Alfentanil besitter sekventiella distributionshalveringstider vid 0,4–2,2 min samt 8–32 min. Den låga graden från jonisering (11 % vid pH = 7,4) bidrar mot enstaka snabb dock begränsad transport i vävnaden. Rapporterade distributionsvolymer existerar 1,27–4,81 l (distributionsvolym i centrala kompartementet) samt 12,1–98,2 l (distributionsvolym vid steady state).

Plasmaproteinbindningen hos alfentanil existerar cirka 92 %.

Alfentanil metaboliseras främst inom levern. Endast 1 % oförändrat alfentanil återfinns inom urin. Metaboliterna existerar inaktiva samt 70–80 % elimineras via urinen.

Alfentanil elimineras snabbt efter intravenös administrering. Halveringstider till terminal eliminering har rapporterats existera 83–223 min.

Plasmaclearance hos yngre personer existerar inom medelvärde 356 ml/min samt reducerar tillsammans med åldern. Endast 1 % oförändrat alfentanil återfinns inom urin. När steady state har uppnåtts efter infusion förblir halveringstiden för eliminering oförändrad. Återhämtning sker allmänt sett snabbt efter för att behandling tillsammans med alfentanil äger avslutats samt utan opioida efterverkningar.

Remifentanil (Ultiva)

Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil existerar den effektiva halveringstiden 3-10 minuter.

Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna existerar 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Inom rekommenderat doseringsintervall existerar blodkoncentrationen från remifentanil linjärt proportionell mot dosen. till varenda ökning från infusionshastigheten tillsammans med 0,1 mikrogram/kg/min, förhöjs blodkoncentration från remifentanil tillsammans 2,5 ng/ml.

Plasmaproteinbindningen existerar ungefär 70 %.

Remifentanil existerar enstaka därför kallad esterasmetaboliserad opioid, vilket metaboliseras från icke-specifika blod- samt vävnadsesteraser. Remifentanil metaboliseras mot enstaka karboxylsyrametabolit vilket besitter försumbar handling inom jämförelse tillsammans med modersubstansen. Halveringstiden på grund av denna metabolit hos friska vuxna existerar 2 timmar.

nära normal njurfunktion utsöndras 95 % från den primära metaboliten via njurarna inom cirka 7-10 timmar.

Oxikodon

Den absoluta biotillgängligheten till oxikodon existerar 60–87 % efter oral administrering, samt största plasmakoncentrationer uppnås efter cirka 1 mot 1,5 timmar.

Vid steady-state uppgår distributionsvolymen på grund av oxikodon mot 2,6 l/kg samt plasmaproteinbindningen mot 38–45 %.

Oxikodon metaboliseras inom tarm samt lever via P450-cytokromsystemet mot noroxikodon (CYP3A4) samt oximorfon (CYP2D6) liksom mot flera glukuronidkonjugat.

Metaboliternas bidrag mot den omfattande farmakodynamiska effekten existerar irrelevant.

Vid steady-state är halveringstiden till plasmaeliminering cirka 3 timmar. Oxikodon samt dess metaboliter utsöndras via urin.

Opioider nära långvarig icke-cancerrelaterad smärta

---

Bakgrund

Med långvarig smärta avses inom allmänhet smärta tillsammans med enstaka duration mer än 3-6 månader.

Denna smärta existerar ofta multifaktoriell. till råd kring  icke-farmakologisk behandling, titta terapigruppens hemsida: www.vgregion.se/lakemedel/smarta. Behandling tillsammans med opioider från långvarig icke-cancerrelaterad smärta bör såsom princip ständigt ses såsom en tidsbegränsat försök. då den brådskande nociceptiva smärtan förändras inom en långvarigt tillåtelse existerar detta en nytt tillåtelse tillsammans förändringar inom centrala nervsystemet såsom resultat.

detta innebär för att man måste ta ställning mot hur fortsatt behandling bör titta ut. Behandlingsförsök tillsammans med opioid, oavsett substans, kunna anlända ifråga mot selekterade fall var rimliga försök tillsammans med etiologisk samt ytterligare symtomatisk behandling äger gjorts. Stödet på grund av bibehållen smärtlindrande utfall nära långvarig opioidbehandling existerar evidensmässigt svagt.

frikostig förskrivning från opioider mot flera patienter innebär fara till ökning från antalet fall tillsammans allvarliga biverkningar, inklusive beroendeutveckling

Innan förskrivning

Innan ankomst från opioid ingår för att man värderar riskfaktorer på grund av missbruk samt framtida beroendeutveckling, liksom t.ex. nedsänkt ålder, psykisk ohälsa, beroendeproblematik inom anamnesen, upphöjd dosering, flera förskrivare och/eller nedsänkt följsamhet mot ordinationen.

Innan förskrivning bör även bedömas angående patienten besitter psykiska och/eller somatiska sjukdomar var opioider förmå utgöra hälsorisker. Konsultation från alternativt remiss mot expert rekommenderas inom dessa fall.

Läkemedelsbehandling

Beslut angående behandling bör vila vid ett smärtanalys var man gjort ett analys från vad såsom orsakar smärtan samt angående den rimligen lämpar sig till opioidbehandling.

Ange tillsammans tillsammans med patienten vilka funktions- samt livskvalitetsparametrar, förutom smärtlindring, likt behandlingen avser för att utveckla samt vad såsom bör artikel målet tillsammans behandlingen. bedöma angående detta är kapabel finnas inslag från neuropatisk och/eller inflammatorisk smärta likt får behandlas på grund av sig samt ifall detta finns adjuvant behandling vilket bör placeras in, t.ex.

tricykliska antidepressiva. bedöma även ifall olika former från icke-farmakologisk behandling kunna utgöra en komplement, alternativt existera en mer lämpligt alternativ, mot den farmakologiska. Låt gärna patienten testa kroppslig aktivitet/träning, nålterapi, TENS och/eller värme. Patienterna behöver ofta även stöd samt insikt för att hantera sina liv tillsammans med smärta närvarande.

till mer kunskap, titta utvidgade terapiråd kring icke-farmakologisk behandling vid terapigruppens hemsida (se kolumn 1).

Behandlingsansvar

När man startar enstaka behandling tillsammans opioider äger man behandlingsansvar. anvisning vid opioider bör tecknas ut ifrån enstaka samt identisk objekt från namngivna doktor likt patienten bör äga kunskap ifall. Dessutom bör patienten informeras angående för att anvisning ej kommer tecknas ut ifrån andra enheter utan överenskommelse samt för att ordinationen bör följas.

ordinerande medicinsk expert äger kvar behandlingsansvaret tills enstaka accepterande samt informerad arbetskamrat tar ovan förskrivningen. detta existerar viktigt för att detta finns enstaka förberedelse till hur behandlingen bör titta ut samt då uppföljning sker. Patienten bör äga passage mot någon informerad doktor vilket kunna notera anvisning inom sådan omfattning för att patienten slipper hamna inom abstinens, alternativt ett fåtal smärtgenombrott, inom väntan vid förbindelse tillsammans behandlingsansvarig.

Skriftliga kontrakt är kapabel utnyttjas till ytterligare klarhet angående vad vilket gäller kring förskrivningen.

Förskrivning

Vid all förskrivning från opioder bör patientens samtycke mot för att förskrivaren får ta sektion från Läkemedelsförteckningen ses liksom en krav. Sträva efter långverkande beredningsformer samt ifall kortverkande planeras bör man utföra tydligt hur många vilket får användas.

Vissa preparat besitter enstaka maxdos, dock flertalet ”starka” opioider äger ingen given maxdosering. Man måste därför redan innan behandlingsstarten äga enstaka förberedelse till hur upphöjd dos liksom existerar rimlig. Efterstäva lägsta tänkbara dos samt undvik förskrivning från stora förpackningar. kvantiteten nära receptförskrivning bör matcha uppföljningstiden, dvs. förskriv endast den mängd likt existerar ordinerad mot avtalad uppföljning till för att minska risken till överdoserad.

Beakta chansen mot expeditionsintervall. Undvik samtidig behandling tillsammans bensodiazepiner samt opioid, då detta besitter påvisats samband tillsammans med ökad fara på grund av död pga. intoxikation nära kombination från dessa preparat.

Dosering

Börja tillsammans nedsänkt dos samt bedöma varenda höjning. Beakta för att den maximala dosen kodein 240 mg/dygn (= T.

Citodon 2×4) omvandlas mot cirka 24-36 mg morfin/dygn, dock pga. från genetiska variationer och/eller läkemedelsinteraktioner kunna kvantiteten erhållet morfin variera avsevärt mellan olika individer. Kodein rekommenderas därför ej. Beakta även för att oxikodon nära peroral behandling existerar 1,5-2 gånger således potent vilket morfin. besitter patienten provat enstaka opioid inom dygnsdosen motsvarande 60 mg morfin/40 mg oxikodon per os utan resultat existerar detta små chanser för att lyckas tillsammans smärtlindringen, även angående man fortsätter för att höja dosen.

äger man ej haft påverkan efter ett månads behandling existerar detta heller ej sannolikt för att man får inverkan genom för att förlänga behandlingen. nära långvarig icke-cancerrelaterad smärta bör dygnsdosen sällan överskrida 90 mg morfin/60 mg oxikodon per dygn. Den möglich smärtmässiga vinsten tillsammans med upptrappning ovan dessa doser existerar små inom förhållande mot risken på grund av toleransutveckling samt beroende.

angående patienten bedöms äga nytta från högre dygnsdoser bör smärtspecialist konsulteras. till allmänna råd kring andra opioider, titta REK-listan. vid terapigruppens hemsida finns även enstaka uppdaterad konverteringstabell.

Risker

Opioider existerar behäftade tillsammans biverkningar vilket behöver följas upp, då dem förmå existera direkt skadliga alternativt inom extremfallet letala.

Känsligheten varierar stort mellan individer samt till dem känsligaste förmå dosen enkel bli till massiv, särskilt hos äldre. fara finns på grund av feldoseringar nära preparatbyte vid bas från ekvipotensskillnader mellan dem olika opioiderna, vilket dessutom äger olika biotillgänglighet. Långvarig opioidmedicinering inom upphöjd dos äger demonstrerat sig existera ett riskfaktor till störningar från dem olika endokrina systemen.

Nedstämdhet, ökad utmattning, minskad libido och/eller bröstkörtelförstoring förmå existera indikator vid endokrina störningar. Ökad observans vid indikator mot hormon störning rekommenderas nära dygnsdoser motsvarande 100 mg morfinekvivalenter samt >6 mån behandlingstid.

Uppföljning

Man bör följa upp insatt behandling inledande gången efter 1-4 veckor samt därefter fanns 3:e tidsperiod till för att ta ställning mot fortsatt dosering alternativt utsättning.

nära återbesök utvärderas tillsammans tillsammans patienten vilken funktions och/eller livskvalitetparameter likt uppnåtts. Smärtenkäten BPI (Brief Pain Inventory) alternativt PDI (Pain Disability Index) förmå tjäna likt underlag på grund av ett sådan samtal. Utvärderingen blir enstaka balansgång mellan påverkan samt biverkning var patienten måste existera delaktig inom bedömningen från behandlingsresultatet.

beneath behandlingens gång utvärderas även följsamheten mot ordinationen samt nedsänkt följsamhet förmå vara ett skäl mot för att ej gå vidare förskrivning.

Nedtrappning samt utsättning

Nedanstående förslag mot handläggning nära nedtrappning från opioider gäller ej till patienter tillsammans bakomliggande psykiatrisk sjukdom och/eller missbruk likt bedöms kräva vård inom specialistpsykiatrin.

detta existerar patientens ordinerande medicinsk expert vilket ansvarar på grund av för att nedtrappning initieras samt genomförs, nära behov tillsammans rådgivning ifrån ytterligare expert. nära övertagande från patient ifrån ytterligare vårdnivå ingår för att man även tar vid sig ansvaret på grund av nedtrappning samt avslutning
av behandlingen. Inför enstaka opioidnedtrappning besitter man för att ta ställning mot om detta föreligger en beroendetillstånd alternativt ej.

Diagnosen läkemedelsberoende bygger vid för att detta föreligger enstaka beteendestörning. Utan beteendestörning kunna man knappast prata ifall beroende. Beteendestörningen visar sig inom struktur från för att patienten anger för att medicinen försvunnit, recept tar slut inom förtid, osanktionerade dosökningar, utagerande beteende kring medicinerna samt flera sinsemellan ovetande förskrivare.

Tolerans samt abstinenssymtom existerar många vanligt nära beroendesjukdom, dock är kapabel inträffa utan beroende. nära nedtrappning bör man snarare tänka inom procentsteg än inom milligramsteg eftersom detta existerar många individuellt vilket gäller abstinenssymtom etc. detta existerar enklare för att sänka inom start från ett nedtrappning. enstaka nedtrappning bör ses liksom en kugghjul såsom bara går åt en håll.

återvända inte någonsin mot enstaka tidigare högre dos. angående patienten upplever sänkningen jobbig, stanna då kvar vid aktuell dos lite längre period än planerat. Opioidabstinens existerar ytterst sällan farlig, dock upplevs ofta likt många plågsam. Obehandlad opioidabstinens brukar ta en par veckor tillsammans med maximalt symtom inledande veckan. Abstinenssymtom såsom illamående, diarré, muskelsmärta samt myoklonus är kapabel lindras tillsammans klonidin 0,1–0,2 mg peroralt plats sjätte 60 minuter (T.

Catapresan 75 ug, licenspreparat).

Nedtrappning utan beroende

Patienten önskar oftast bli från tillsammans med opioiderna samt detta viktiga existerar för att hitta ett lagom takt för att steg ut dem. Detta förmå ta från allt en par veckor mot en antal månader beroende vid individuella skillnader, opioidbehandlingens längd samt vilka doser såsom varit aktuella. detta viktiga existerar för att nedtrappningen fortsätter inom korrekt riktning.

Efter enstaka längre tids opioidbehandling är kapabel man ofta äga ett sänkningstakt ifall cirka 5-10% per sju dagar ifrån ursprungsdos, lite långsammare inom slutet. mindre postoperativ opioidbehandling bör trappas ut vid en par veckor nära glatt förlopp.

Nedtrappning nära beroende

Här måste förskrivaren ta en fast tag inom nedtrappningen eftersom patienten inom bästa fall existerar motsägelsefull samt inom sämsta fall helt avvisande.

Fasta tydliga scheman likt gäller oavsett eventuellt utagerande ifrån patienten. nära kaotisk situation, genomför nedtrappning vid 3-4 veckor var varenda datum besitter enstaka dos. ifall patienten trots sitt beroende existerar samarbetsvillig samt ett stabilare situation föreligger kunna nedtrappning ta betydligt längre period. Nedtrappningens artikel alternativt ej artikel får helt ej kopplas mot för att man ska hitta ”alternativ smärtlindring” likt existerar lika god, eftersom man inom enstaka sådan situation inte någonsin kommer för att hitta denna.

då patienten måste minska vid doseringen från den substans hen existerar beroende från kommer detta för att uppväcka starka reaktioner, oavsett vem såsom utför detta. Några specialistkunskaper behövs ej inom denna situation, dock nära behov får sådan konsulteras på grund av råd ifall fortsatt handläggning. Icke-farmakologisk och/eller icke-opioid behandling kunna prövas, dock angående detta ej ger önskad konsekvens existerar detta ej en skäl för att avbryta nedtrappningen.

på grund av ytterligare råd ifall nedtrappning samt utsättning, titta FAS UT 3 (www.fasut.nu).

Vårdnivå

Opioider nära långvarig icke-cancerrelaterad smärta bedöms behärska placeras in samt ut inom såväl sluten likt öppenvård. nära komplicerande psykisk och/eller somatisk sjukdom förmå expert behöva konsulteras.

Referenser

1. Läkemedelsverkets rekommendationer. Användning från opioider nära icke-cancerrelaterad
   smärta.

   2002.

2. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
3. Watson CPN. Chronic non-cancer pain and the long-term efficacy and safety of opioids: Some blind dock and an elephant? Scand J Pain 2012;3:5-13.
4. Sullivan MD et al. Problems and concerns of patients receiving chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain. Pain 2010; 149: 345-53.
5. Kissin inom.

   Long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain: unproven efficacy and neglected safety? J Pain Res 2013; 4: 513-29.

6. Lundgren Claes. FAS UT 3.

Upptrappningsschema på grund av subkutan morfinpump tillsammans PCA

Initiera behandling i enlighet med startdos. bedöma effekten inom struktur från smärtskattning samt begärda/erhållna PCA-doser dagligen till justering från dosen i enlighet med nedan.

Bedöm även eventuella biverkningar.

Vid behov från >3-4 bolusdoser/dygn, överväg ökning mot nästa steg. nära otillräcklig inverkan från bolusdoser (kan misstänkas nära fler begärda än mottagna doser, dvs patienten trycker igen inom spärrtiden), dock långa perioder från smärtfrihet, är kapabel grunddosen bibehållas samt enbart PCA-dosen ökas tillsammans 25% mot effekt

-Vid högsta 1 bolusdos per ljus och/eller biverkningar, överväg sänkning mot steget under.

Läkemedel: Morfin 5 mg/ml, inom 50ml kassett

Startdos:

Steg 1: Kontinuerlig infusion 0,1 ml/h = 12 mg/dygn

PCA dos 0,4 ml = 2 mg

Spärrtid 30 min/2 bolus per 60 minuter – identisk inom samtliga steg ifall ej ordinerat olik från doktor tillsammans med upplevelse från smärtbehandling

Steg 2:

Kontinuerlig infusion 0,2 ml/h = 24 mg/dygn

PCA dos 0,8 ml = 4 mg

Steg 3:

Kontinuerlig infusion 0,3 ml/h = 36 mg/dygn

PCA dos 1,2 ml = 6 mg

Vid otillräcklig resultat från steg 3 byts mot kassett tillsammans med 10 mg/ml.

Steg 4: Morfin 10 mg/ml, kassett 50 ml

Kontinuerlig infusion 0,2 ml/h = 48 mg/dygn

PCA dos 0,8 ml = 8 mg

Fortsatt stegvis ökning tillsammans 0,1-0,2 ml per 60 minuter.

PCA dos 1/6-del från dygnsdos.

Ketamin inom smärtbehandling

---

Ketamin/Ketanest (Esketamin) inom lågdos mot smärta

Ketamin (S samt R, titta nedan), liksom existerar ett NMDA-receptor-blockerare, modulerar både kirurgiskt inducerad samt läkemedelsinducerad hyperalgesi inom doser likt existerar avsevärt många lägre än dem doser likt behövs till generell anestesi. (Hyperalgesi = ökat svar vid enstaka smärtsam retning.) narkotisk substans besitter ett opioidsparande effekt.

Det finns numeriskt värde isomerer: Ketamin-S samt Ketamin-R

• Ketanest = Ketamin-S = Esketamin.

  Ketanest existerar ungefär dubbelt därför potent vilket Ketalar samt ger mindre kognitiv påverkan.

• Ketalar = narkotisk substans inom racemisk form eller gestalt (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S).

Indikationer

• Förväntad postoperativ smärtproblematik
• Amputation (övre, nedre extremitet)
• Akut fantomsmärta
• Patienter tillsammans långvarig smärta + akut smärta
• Pågående upphöjd opioid-medicinering (opioidtolerant patient) + akut smärta
• Missbruk inom anamnes (när man önskar undvika opioider) + akut smärta

Dosering

Perioperativ Ketanestinfusion; lågdosinfusion (som tillägg mot lokal-, regional- alternativt generell anestesi)

• Operationsstart: 0,1 – 0,3 mg/kg bolus iv
• Underhållsdos: 0,1 – 0,3 mg/kg/h iv
• efter den sista suturen existerar satt: 0,03 mg/kg/h iv
• Postoperativt beneath 12 – 72 timmar: 0,03 – 0,06 mg/kg/h intravenöst.

Postoperativ insatt Ketanest alternativt Ketanest till icke opererade patienter

• Enstaka bolusdoser: 0,1 mg/kg iv
• Och/eller lågdosinfusion:
  • laddningsdos (bolusdos): 0,1 mg/kg iv
  • underhållsdos: 0,03 – 0,06 mg/kg/h iv, ges beneath 12 – 72 timmar.

 

Läkemedelskombinationer samt rekommendationer

• Ketanest kombineras gärna tillsammans lågdos midazolam, alternativt ytterligare bensodiazepin.
• Ökad salivutsöndring existerar vanlig nära behandling tillsammans Ketanest; – ge därför Glykopyrronium (Robinul) alternativt Atropin iv.
• Betydelsefulla interaktioner saknas då Ketanest ges inom lågdos, vilket innebär för att övriga ordinerade analgetika (paracetamol, NSAID, Cox-2 hämmare, opioider, klonidin, gabapentin, pregabalin, lokalbedövningsmedel) skall ges.
• Ketanest skall ej blandas tillsammans morfin inom identisk iv-PCA-pump.
• Ketanest rekommenderas ej likt iv-PCA.
• Kramptröskeln förmå sänkas inom kombination tillsammans med xantinderivat (till modell Aminofyllin samt Theofyllin) samt därför bör dessa kombinationer undvikas.
• Läkemedlet bör ej användas tillsammans tillsammans Ergometrine (Ergotamin).

Övervakning samt inspelade eller skrivna bevis

• Patienter såsom äger iv lågdosinfusion Ketanest övervakas liksom regel vid Postop/ IVA.
• Dokumentera sederingsgrad, NRS/VAS, andningsfrekvens, SaO2, puls samt blodtryck.
• Efterfråga aktivt mardrömmar, hallucinationer samt synrubbningar inom samband tillsammans med kontroll.

Biverkningar

• Mardrömmar, hallucinationer alternativt synrubbningar förefaller artikel obetydliga nära lågdosinfusion och/eller nära enstaka bolus.

  Ge 1 – 3 mg Midazolam iv (eller ytterligare bensodiazepin) nära behov.

• Ökad salivutsöndring. Ge Robinul (Glykopyrronium) alternativt Atropin iv.

Kontraindikationer

• Överkänslighet mot detta aktiva innehållsämnet alternativt mot något hjälpämne.
• Eklampsi samt pre-eklampsi.
• Patienter hos vilka enstaka höjning från detta intrakraniella trycket utgör ett seriös risk.
• Patienter hos vilka enstaka höjning från blodtrycket utgör ett seriös risk.

Varningar samt försiktighet

• Takyarytmier
• Obehandlad hypertension
• Förhöjt cerebrospinalt tryck, skallskada alternativt hydrocefalus
• Förhöjt intraokulärt tryck (t.ex.

  glaukom) alternativt skada vid ögonglob

• Alkoholintoxikation
• Psykiatrisk anamnes (t.ex. psykisk sjukdom samt akut psykos)
• Hypertyreoidism
• Akut intermittent porfyri 

Referenser

1. FASS 2017
2. Christensen KF, Brandsborg B, Nikolajsen L: Perioperative ketamine for the treatment of acute postoperative pain. kunnig Opinion. J of Sympt and Signs, 2013;2:398-402
3. McCormick Z, Chang-Chien G, Marshall B, Huang M, härda RN: Phantom limb pain: a systematic neuroanatomical-based review of pharmacologic treatment.

   Pain medicin 2014;15:292-305

4. De Kock MF, Lavand’homme PM: The clinical role of NMDA receptor antagonists for the treatment of postoperative pain. Best Pract Research Clin Anaesthesiol, 2007;21(1):85-98
5. Suzuki M: Role of N-methyl-d-aspartate receptor antagonists in postoperative pain management. Current Opinion in Anaesthesiol, 2009;22(5):618-22
6. Hocking G, Visser EJ, Schug SA, Cousins MJ.

   Ketamine: Does Life Begin at 40? Pain: Clin Updates 2007;XV(3):1-6

7. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E: Peri-operative ketamine for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand, 2005;49:1405-28
8. Loftus RW, Yeager MP, Clark JA, Brown JR, Abdu WA, Sengupta DK, Beach ML. Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiate-dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery.
   Smärtplåster tillsammans med den verksamma substansen fentanyl existerar en många god medicin mot sin publik – patienter tillsammans kronisk svår smärta, vanligtvis cancerdiagnoser.
9. 

Anesthesiol, 2010;113:639-46

10. Hadi BA, Al Ramadani R, Daas R, Naylor inom, Zelkó R: Remifentanil in combination with ketamine versus remifentanil in spinal fusion surgery – a double blind study. Int J Clin Pharmacol okänt. 2010;48(8):542-8
11. Hang LH, Shao DH, Gu YP: The ED50 and ED95 of ketamine for prevention of postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anaesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

    Swiss tillsammans med Weekly, 2011;141:w13195

12. Sveticic G, Farzanegan F, Zmoos P, Zmoos S, Eichenberger U, Curatolo M: fryst vatten the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia? Anaesth Analg, 2008;106(1):287-93

Epiduralanestesi (EDA) nära smärtbehandling

---

Epidurala opiater

Registrerade medicin till epiduralt bruk inom landet existerar Morfin Special (morfin) samt Sufenta (sufentanil).

Även fentanyl (Fentanyl) används epiduralt. Läkemedlen ges kontinuerligt inom infusion alternativt intermittent inom bolus, 3-4 ggr/dygn. Morfin kunna ges tre gånger per dygn alternativt inom kontinuerlig infusion.

Dosering:

• Morfin 3-4 mg x 3 inom EDA. inledningsvis kunna nära behov upp mot 5 mg morfinhydroklorid ges. nära behov kunna enstaka dos ifall 2-4 mg morfinhydroklorid ges då effekten från inledande dosen avklingat, vilket vanligtvis sker efter 6-24 timmar.
• Fentanyl 2 μg/ml, 4-12 ml/timme inom kontinuerlig infusion tillsammans med alternativt utan lokalanestesimedel.
• Sufenta 1 μg/ml, 8-16 ml/timme inom kontinuerlig infusion tillsammans med alternativt utan lokalanestesimedel.

  Sufenta förmå även ges inom bolus utan lokalanestesimedel 25 μg epiduralt x 3-4.

EDA patientkontroller

• Puls samt blodtryck fanns 4:e timme
• Smärtintensitet (VAS) plats 4:e timme
• Motorik inom armar samt ben (enl. Bromage) fanns 4:e timme
• Insticksställe 1 gång/pass
• Andningsfrekvens fanns 4:e 60 minuter nära opioidtillägg
• Sedationsgrad plats 4:e 60 minuter nära opioidtillägg.

Ovanstående kontroller är kapabel utföras fanns 6.e 60 minuter efter en dygn utan dosökning.

extra kontroller 10 min samt 30 min efter ökad infusionshastighet alternativt epidural bolusdos. ytterligare kontroller 30 min samt 60 min efter återaktivering från EDA. extra kontroller 2 ggr/timme inom 2 timmar nära tillägg från sederande alternativt andningsdeprimerande medicin. Dosökning samt bolusdoser ges endast efter förbindelse tillsammans med smärtsjuksköterska alternativt anestesiläkare.

Aggregat bytes efter 3 dygn.

EDA samt antikoagulantia

Minst 10 timmar mellan given LMWH (Klexane alternativt Fragmin) samt EDA-inläggning alternativt justering från kateterläge.

EDA dras > 2 timmar före alternativt > 10 timmar efter given LMWH. övervakning från motorik (Bromage) efter 6, 8 samt 12 timmar efter dragen epiduralkateter. Dokumenteras! KAD skall kvarligga 6 timmar efter utdragning från epiduralkateter.

EDA-komplikationer

Epiduralt hematom existerar enstaka sällsynt dock seriös komplikation såsom kräver omedelbar handläggning.

Symptom: Smärta inom ryggen samt ibland ner inom benen samt tilltagande paralys inom benen. Epidural varböld existerar enstaka ytterligare seriös komplikation likt kräver omedelbar handläggning. Symptom: förhöjd kroppstemperatur, allmän sjukdomskänsla, ryggsmärta samt tilltagande paralys inom benen.

Vid anklagelse ifall ovanstående komplikationer skall infusionen inom EDA:n stängas från samt anestesiläkare kontaktas omgående!

Motorik i enlighet med Bromage

0: Full rörlighet inom höft, knä samt fot
1: kunna röra knä- samt höftled, dock ej lyfta benet
2: är kapabel röra inom fotleden
3: kunna ej röra inom knä- alternativt fotled

Motorik inom armar

0: Normal motorik inom armar
1: Svaghet inom armar

Sederingsgrad

0: Helt vaken
1: Dåsig, enkel sederad
2: Sederad dock väckbar
3: Djupt sederad, ej väckbar
S: Sover enstaka naturlig sömn

Illamående

0: Ej illamående
1: Ej behandlat illamående
2: Behandlat illamående
3: Kräkning

Klåda

0: ingen klåda
1: Ej behandlad klåda
2: Behandlad klåda

Patient Controlled Analgesia (PCA)

---

Självadministrerad parenteral smärtbehandling

Innebär ett kontinuerlig alternativt intermittent infusion från smärtlindring tillsammans möjligheter till patienten för att egen administrera extradoser efter eget önskemål, bolusdoser.

PCA är kapabel tillföras intravenöst, subkutant alternativt epiduralt. Vanliga pumpar vilket används existerar GEM-star, CAD alternativt Deltec. Metoden tillåter ett någorlunda jämn plasmakoncentration från tillförda medicin tillsammans möjligheter för att styra behandlingen efter patientens aktiviteter samt behov från smärtlindring. Metoden utjämnar dem stora interindividuella skillnader vilket finns mellan patienterna inom nödvändigheten från postoperativ smärtlindring.

Vanligen används PCA inom 2-4 dygn efter medelstora samt stora kirurgiska ingrepp. Riskgrupper existerar äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter tillsammans respiratorisk insufficiens, gravt medtagna alternativt orediga patienter, patienter tillsammans beroendeproblematik.

Standardinfusion PCA

Morfin 1 mg/ml, 1-2 ml, 1-2 mg inom bolus tillsammans enstaka spärrtid vid 6-10 minuter.

enstaka vanlig inställning existerar 1 ml (1 mg) per bolus tillsammans ett spärrtid angående 6 minuter vilket ger enstaka maximal tillförsel från 10 mg/timme samt 10 ml. ett spärrvolym efter 4 timmar existerar 40 ml ifall detta efterfrågas från pumpen. Även Ketogan 1 mg/ml samt narkotisk substans förmå användas.

Målsättningen tillsammans med PCA existerar VAS < 4 samt 1-2 bolusdoser per timma.

vid vårdavdelning existerar detta viktigt tillsammans tillsyn samt kontroller fanns fjärde timma från VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion. ytterligare kontroller måste göras angående doserna höjs tillsammans med kontroller plats 30:e 60 sekunder inom numeriskt värde timmar. nära otillräcklig smärtlindring är kapabel man ge laddningsdoser fanns 10:e 60 sekunder tills god smärtlindring uppnås.

Överväg dosökning från bolusdoser tillsammans 25-50 andel. angående antalet PCA-doser överstiger 3 per 60 minuter höjs bolusdosen. ifall antalet önskade bolusdoser överstiger faktiskt givna höjs bolusdosen. Överväg adjuvant smärtbehandling.

Kontroller nära behandling tillsammans PCA samt opioid intravenöst:

Var 4:e 60 minuter kontrolleras:

• VAS
• Sederingssgrad
• Andningsfrekvens
• Illamående
• Klåda

Blåstömning kontrolleras plats 8:e timme.

Om patienten ej besitter KAD kontrolleras residualurin 1 gång/dygn.

Extra kontroller 30 min efter ökad dos alternativt tillägg från sederande alternativt andningsdeprimerande läkemedel.

Aggregat byts efter 3 dygn.

Patient Controlled Epidural Anesthesia (PCEA)

---

Självadministrerad epidural smärtbehandling

Innebär enstaka kontinuerlig infusion plus patientstyrda bolusdoser alternativt intermittent infusion tillsammans enbart bolusdoser epiduralt tillsammans med möjligheter på grund av patienten för att egen styra behandlingen efter eget önskemål inom form eller gestalt från små bolusdoser.

PCEA ges epiduralt samt målsättningen existerar för att ge förbättrad smärtlindring tillsammans med mindre doser totalt jämfört tillsammans med ett kontinuerlig konstant infusion. Metoden ger chans på grund av patienten för att styra behandlingen efter egna aktiviteter tillsammans med mobilisering samt behov från smärtlindring. Metoden utjämnar dem stora interindividuella skillnader liksom finns mellan patienterna inom nödvändigheten från postoperativ smärtlindring.

Vanligen används PCEA inom 2-4 dygn efter medelstora samt stora kirurgiska ingrepp samt nära förlossningsanalgesi. PCEA lämpar sig väl till förlossningsanalgesi samt besitter demonstrerat sig ge förbättrad smärtlindring jämfört tillsammans med konventionell EDA. nära förlossningsanalgesi kunna PCEA ges antingen enbart vilket egenadministrerade bolusdoser alternativt likt kontinuerlig infusion plus PCEA. nära inställning från enbart bolusdoser ges dessa inom större doser än nära sammansatt kontinuerlig infusion tillsammans PCEA, t ex 5 ml inom stället till 2 ml per dos.

Riskgrupper existerar äldre patienter, kraftigt överviktiga, patienter tillsammans respiratorisk insufficiens, gravt medtagna alternativt orediga patienter.

nära förlossnings-EDA existerar främst riskgrupperna kraftigt överviktiga samt patienter tillsammans preeklampsi.

Vanliga pumpar vilket används existerar GEM-star, CADD alternativt Deltec.

Standardinfusion PCEA

Kontinuerlig infusion angående 4-10 ml/t. Bolusdos 2 ml, spärrtid 10 minuter samt maximalt antal bolusdoser per 60 minuter inställt vid 4. nära högsta infusion vid 10 ml/t tillsammans högsta antal tryck 4 ges enstaka total dos ifall 18 ml/t vilket beräknas liksom högsta tillåtna dos.

Några förslag mot kombinationsbehandling nära PCEA:

• Marcain (bupivakain) 1,0 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml.

  Dosering: 4-10 ml/timme, bolusdos 2 ml.

• Narop (ropivakain) 2 mg/ml, + Sufenta 1 μg/ml, 3-10 ml/timme, bolus 2 ml beneath operationsdygnet. Nästa morgon kunna man byta mot Narop 1 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml på grund av för att möjliggöra mobilisering från patient i enlighet med operatörs ordination. Denna infusion är kapabel gå vidare ytterligare några dygn.
• Narop (ropivakain) 2 mg/ml + Sufenta 1 ug/ml + Catapresan 3 ug/ml.

  3-10 ml/timme, bolus 2 ml.

Förslag mot förlossnings-EDA tillsammans med PCEA

• Marcain (bupivakain) 0,6 mg/ml + Sufenta 0,5 μg/ml, kontinuerlig infusion ifall 5 ml/timme, bolus 5 ml.
  Läkemedlen finns inom olika former.
• 

Spärrtid 30 minuter.

Vid behandling vid postop/IVA/förlossningsavdelning noteras samt dokumenteras antal begärda bolusdoser, antal levererade doser samt totalt given dos. Målsättningen tillsammans PCEA existerar VAS < 4 samt 1-2 bolusdoser per timma. vid vårdavdelning existerar detta viktigt tillsammans tillsyn samt kontroller fanns fjärde timma från VAS, andningsfrekvens, sederingsgrad, illamående, klåda, blåstömningsfunktion.

extra kontroller måste göras ifall doserna höjs tillsammans med kontroller plats 30:e 60 sekunder inom numeriskt värde timmar. nära otillräcklig smärtlindring är kapabel man ge laddningsdoser fanns 10:e 60 sekunder tills god smärtlindring uppnås. angående antalet PCEA-doser överstiger 3 per 60 minuter höjs den kontinuerliga infusionen. ifall otillräcklig smärtlindring nära maximalt given dos överväg adjuvant smärtbehandling alternativt för att lägga angående epiduralen.

Vid behandling från patienter tillsammans enkel preeklampsi bör koagulationsprover kontrolleras senast 6 timmar före anläggandet från ett EDA.

nära svår eklampsi bör dessa prover (PK/APTT/TPK) ej existera äldre än 2 timmar.

Intratekal smärtbehandling

---

Intradural smärtbehandling nära sofistikerad smärta

Intratekal smärtbehandling tillämpas genom för att enstaka epiduralkateter inläggs beneath strikta sterila förhållanden inom spinalrummet via enstaka lumbalpunktion tillsammans med ett epiduralnål. Katetern används sedan på grund av ett kontinuerlig spinalanestesi via pump – t ex Gemstarpump alternativt CAD-pump.

Denna punktion utförs likt ett spinalanestesi tillsammans ett epiduralnål. Genom epiduralnålen identifieras inledningsvis spinalrummet tillsammans med ett spinalnål, alltså enstaka “nål-genom-nålenteknik”. Härefter inläggs enstaka epiduralkateter högt upp, ca 15 cm efter instick inom L2-L3. Katetern kunna tillsammans med fördel tunnuleras subkutant ifrån insticksstället fram vid sidan från patienten. Intratekalt självklart medicin existerar 100–300 gånger starkare än peroralt givet.

Kontraindikationer: högt intrakraniellt tryck, sepsis, seriös koagulationsrubbning, ökad blödningsrisk, antikoagulationsbehandling (Waran, Plavix) samt smittad hud t ex nära trycksår inom närheten från inläggningsområdet.

Preoperativa blodprover:
PK(INR), APTT, trombocyter, CRP.

Antikoagulationsbehandlade patienter